Epidemiologiska studier
Termen epidemiologi kommer ursprungligen från ordet epidemi. Numera avser epidemiologi läran / vetenskapen om förekomst av sjukdomar i olika befolkningar och deras orsaksfaktorer. Epidemiologiska studier är studier som utformats för att undersöka sammanhang, vanligen antagna orsakssamband. Oftast är syftet att identifiera eller mäta effekterna av riskfaktorer eller exponering. De vanligaste typerna av epidemiologiska studier är fall-kontrollstudier, kohortstudier och tvärsnittsstudier. Epidemiologiska studier kan även vara experimentella och kallas då interventionsstudier.

Kliniska prövningar
En kliniska prövning är en i förväg planerad klinisk studie av säkerhet, effektivitet eller optimalt doseringsschema för ett eller flera diagnostiska, terapeutiska eller profylaktiska läkemedel, apparater eller tekniker, utförd på människor som valts ut enligt fördefinierade urvalskriterier och observeras för förutbestämda indikationer på gynnsamma eller ogynnsamma effekter. ... ...kan även användas för veterinärmedicinska studier som uppfyller de nämnda kriterierna... (Karolinska institutets svenska översättning av förklaringen till MeSH-termen "Clinical Trial"). En klinisk prövning är en experimentell studie även om man sällan använder sistnämnda begreppet.
     Kliniska prövningar som är läkemedelsprövningar brukar indelas i fas I, II, III och IV-studier. Fas I är första gången ett läkemedel prövas på människa, i regel en liten grupp av friska individer. Fas II är när man testar medlet på en större grupp av friska människor och kanske även en mindre grupp patienter, bland annat för att se vilken dos som är bäst att använda i vidare studier. Fas III är när man på en stor grupp patienter studerar effekten av medlet och jämför med en kontrollgrupp. Fas I-studier pågår ofta kring ett år, fas II-studier cirka 2 år. Fas III-studier pågår längre, sällan under 2-3 år. Fas IV-studier görs efter medlet är godkänt och försäljningen har startat för att få ett bättre grepp om effekt och mindre vanliga biverkningar.
    Det som gör det hela lite rörigt är att en randomiserad kontrollerad studie ibland samtidigt kan klassificeras som en experimentell studie, en klinisk prövning, en interventionsstudie och en epidemiologisk studie.

Kohortstudier
I kohortstudier följs en grupp av individer under en tid (ofta lång tid) för att se hur sjukdom utvecklas. Ofta följer man flera olika grupper (grupperna kallas kohorter) för att se om det blir någon skillnad mellan de olika grupperna. Till exempel kan rökare jämföras med icke rökare.

Fall-kontroll studier
Vid fall-kontrollstudier identifieras en grupp individer med en viss sjukdom, till exempel lungcancer, och deras exposition för något, till exempel rökning, jämförs med en kontrollgrupp som inte har sjukdomen. Fall-kontrollstudier kan göras matchade eller omatchade. En kohortstudie ger i regel säkrare slutsatser än en fall-kontrollstudie.

Historiska kohortstudier
En ovanlig variant är historiska kohortstudier. De liknar fall-kontrollstudien men skillnaden är att man här utgår från en grupp individer med en speciell egenskap, till exempel rökare, och ser vad som har hänt med dem. Till exempel kan man se hur stor andel av rökarna som fick lungcancer. I fall-kontrollstudierna utgick man från en grupp av individer med en speciell sjukdom och letar efter samband med exposition. I historiska kohortstudier gör man tvärtom. Man utgår från expositionen och ser vilka som fick sjukdomen.

Experimentella studier
Experimentella studier är i praktiken alltid prospektiva longitudinella. Den vanligaste varianten är omatchad randomisering mellan en studerad grupp och en kontrollgrupp. Man studerar en faktor, oftast en behandlingsfaktor. Patienterna randomiseras till en av två möjliga grupper. Ju större antal patienter som ingår desto mindre slumpmässig variation (och desto större blir precisionen i statistiken). Om man kan göra en matchning är detta ofta lite bättre. Matchning är speciellt lämpligt om alla individerna samlas in på en gång istället för att inkluderas i studien en och en. Det vanligaste typen av matchning är ett blockförsök med matchade par. I nästan alla experimentella studier (även SCRED) är individerna sin egen kontroll, det vill säga statistiken räknas på förändringsmått snarare än mätvärden vid sista uppföljningen.

Matchning
När man har två grupper, till exempel när en ny behandlingsmetod skall jämföras med en etablerad, kan man göra ett blockförsök med matchade par. Vid matchningen paras en individ ihop med en annan individ. De båda individerna skall vara jämförbara avseende alla tänkbara störande faktorer (t.ex. ålder, rökning, etc.). Därefter randomiseras individerna till varsin behandlingsgrupp. Efter avslutad behandlingsperiod jämförs de två individerna och skillnaden mellan dem blir vårt egentliga mätvärde. Vi ser sedan efter om medelvärdet av alla våra mätvärden skiljer sig från 0. Matchade par är ett blockförsök med två individer i varje block.
    Vid blockförsök med mer än 2 individer bildar man, på samma sätt som enligt ovan, block av individer med likartade värden på de störande faktorerna. I varje block krävs det en individ mer än antalet nya behandlingar som skall undersökas. Den extra individen i blocket skall fungera som kontroll och ha placebobehandling eller en etablerad behandling som de nya behandlingarna skall jämföras med.

Cross-over och latinsk kvadrat
När man jämför individer finner man att den variation som finns mellan individer, mellanindividuell variation, medför att mätdata sprider ut sig från medelvärdet. Ju större spridning desto osäkrare blir den statistiska analysen. Ett sätt att ta bort den mellanindividuella variationen är att ha samma individ i behandlingsgruppen och i kontrollgruppen. Samma individ kan naturligtvis inte få flera behandlingar samtidigt utan får ta den ena följt av den andra. Om alla först fick aktiv behandling och sedan placebo skulle det kunna finnas något tidsbundet fenomen som påverkar vårt mätvärde. Detta fenomen skulle kunna ge ett falskt samband. Tänk er att någon vill genomföra sin studie som undersöker C-vitaminets förmåga att förebygga förkylningar. Antag att man ger 100 patienter två gram C-vitamin dagligen under sex månader. Man noterar antalet förkylningar under perioden. Därefter är patienterna utan C-vitamin 6 månader och antalet förkylningar under denna period registreras. Om den första perioden infaller under sommarperioden och den andra under vinterperioden kan detta leda till att det anses vetenskapligt bevisat att C-vitamin förebygger förkylningar. Ett sätt att lösa detta problem är att bilda par av individer. Slumpen får avgöra vem i paret som får placebo först. Den andra individen i paret börjar då med C-vitamin. Efter halva tiden byter de behandling. Detta kallas att göra ett cross-over-försök. Om man har mer än två grupper, det vill säga om mer än en ny behandling skall utvärderas, kallas cross-over-försöket för latinsk kvadrat. Vid latinsk kvadrat gäller samma som för blockförsök med mer än två individer, i varje block krävs det en individ mer än antalet nya behandlingar som skall undersökas. Den extra individen i blocket skall fungera som kontroll och ha placebobehandling eller en etablerad behandling som de nya behandlingarna skall jämföras med.

Flerfaktorförsök
Om det är olämpligt med matchning och man vill utvärdera flera faktorer har man två val. En möjlighet är att genomföra studier med randomisering mellan en studerad (behandlad) grupp och en kontrollgrupp. För varje faktor man önskar undersöka görs en separat studie. Om man vill utvärdera en ny behandlingsmetod och samtidigt undrar om behandlingsmetoden skall sättas in tidigt eller sent har man två faktorer att utvärdera. En behandlingsfaktor och en tidsfaktor. Detta skulle kräva två studier. Nackdelen är att flera studier kräver många individer. Om man gör ett flerfaktorförsök kan man utvärdera båda faktorerna i samma studie och därmed så krävs inte så många individer. Man gör en blockrandomisering där individerna fyra och fyra slumpas till att tillhöra en av fyra grupper. Två grupper får behandling tidigt och de två andra sent. En grupp som får tidig behandling och en som får sent insatt behandling får den nya behandlingsmetoden, de två andra grupperna får den gamla konventionella behandlingen. När man utvärderar behandlingsmetoderna kommer ungefär (det blir ofta lite bortfall) hälften av de som fått konventionell behandling att ha fått den tidigt och hälften sent. Detsamma gäller för de som har fått den nya behandlingsmetoden. Vid analys använder man speciella metoder som analyserar effekten av varje faktor för sig samt effekten av samspelsfaktorn (kombinationen av de båda faktorerna). Samspelseffekter mellan faktorerna gör att man inte kan göra separata signifikansanalyser med en faktor i taget. Exempel på sådana metoder är tvåvägs ANOVA eller Friedmanns test. Detta kallas att göra flerfaktorförsök. Om man skall utvärdera mer än två faktorer kan försöksuppläggningen bli komplicerad.

Denna webbsida är författad av
Doc. Ronny Gunnarsson
Distriktsläkare/Familjeläkare

Läs om regler för ansvar och copyright som gäller för denna webbsida.