Beräkning medför chitvå 112,9 vilket med nio frihetsgrader motsvarar p<0,001. Slutsatsen är då att alla sjukhus inte har samma dödlighet, dvs den skillnad som finns mellan sjukhusen ligger utanför det man kan förvänta sig av slumpen. Sannolikheten för att ha fel när man påstår detta är mindre än en på tusen (p<0,001). Vad betyder då detta? Vi att det finns skillnader mellan sjukhusen men inte mellan vilka sjukhus och vi vet inte heller vad skillnaderna beror på. Har man två enheter att jämföra kan man göra signifikansanalys (i vårt exempel chitvå) men i de flesta fall, speciellt om man har fler än två enheter, är det bättre att direkt använda konfidensintervall (se nedan). Hade vårt resultatmått mätts med en kontinuerlig skala, exempelvis vårddagar, hade man istället för chitvå kunnat använda Student's t-test (eller vid snedfördelade data Mann-Whitney's test).

3. Konfidensintervall
   De resultat vi fått för varje sjukhus skulle bli annorlunda om studien upprepades från år till år. Vi kan ta fram var 95% av resultaten sannolikt skulle ligga om studien upprepades oändligt många gånger. Detta kallas att ta fram konfidensintervall. Konfidensintervall kan tas fram oavsett om vårt jämförelsetal är binärt (som i det här exemplet med död eller överlevande) eller kontinuerligt (som exempelvis antal vårddagar). Det finns här två alternativ. Det ena är att ta fram ett konfidensintervall för varje sjukhus observerade dödlighet och jämföra det med alla sjukhusens viktade medelvärde (figur 1) (för viktat medelvärde läs om detta på sidan om flernivåanalyser). Ett annat alternativ är att ta fram konfidensintervall för sjukhusens förväntade dödsfall om sjukhuset hade följt alla sjukhus viktade medelvärde. I båda fallen ses att ju större sjukhus (ju fler antal på sjukhuset) desto snävare konfidensintervall.

Figur 1 (ovan) - Box-Whisker diagram över antal döda i hjärtinfarkt för varje sjukhus jämfört med alla patienters medeldödlighet

Figur 2 (ovan) - Box-Whisker diagram över antal döda i hjärtinfarkt jämfört med alla patienters medeldödlighet

I detta exempel ser vi att de flesta sjukhusen skiljer sig åt jämfört med förväntat. I verkligheten brukar det vara så att endast ett fåtal (eller ingen) enhet skiljer sig från förväntat. Det är givetvis bara de sjukhus som med konfidensintervallberäkning skiljer sig åt jämfört med förväntat som är intressanta. Skillnader mellan sjukhusen som ligger inom slumpens förväntade variation behöver inte diskuteras eller analyseras vidare.
    Konfidensintervallanalysen har i det här exemplet klarlagt att några sjukhus skiljer sig åt jämfört med förväntat. Vi bör komma ihåg att om vi använder 95% konfidensintervall och jämför många enheter kommer av ren slump cirka 5% att hamna utanför konfidensintervallgränsen. Det innebär att vi bör vara försiktiga att tolka resultatet för sjukhus som bara lite grand ligger utanför 95% konfidensintervall. Konfidensintervallberäkningen har dock inte förklarat varför det finns skillnader mellan sjukhusen. För att göra detta måste vi gå vidare till flernivåanalys.

4. Flernivåanalys
   Nästa steg i analysen blir att försöka ta hänsyn till några av de faktorer som inte är systematiska skillnader mellan sjukhusen i behandlingen av hjärtinfarktpatienter. Här tar man hänsyn till patienternas ålder, kön, förekomst av diabetes, rökning, etc. Om det bara är ett fåtal enheter som jämförs kan man använda kovariansanalys. Bäst är att göra en avancerad flernivåanalys med programvara avsedd för detta. (Läs mer om detta på sidan om flernivåanalys). Om denna analys visar på skillnader mellan enheterna som finns kvar även efter justering av ett antal faktorer är det intressant. Dessa skillnader skulle kunna bero på systematiska skillnader mellan sjukhusen i behandlingen av hjärtinfarktpatienter. Viktigt att komma ihåg är att andra förklaringar är inte helt uteslutna.

2) NYHETER PÅ WEBBPLATSEN

Sedan föregående nyhetsbrev 2006-05-15 har följande ändringar gjorts på www.infovoice.se/fou:

3) KURS I FORSKNINGSMETODIK

Nästa kurs i grundläggande forskningsmetodik 5p börjar 2006-09-04. Kursen ger en översikt över kvantitativa och kvalitativa forskningsmetoder. Kursen innehåller bland annat: vetenskapsteori, likheter och skillnader mellan kvantitativa och kvalitativa forskningsmetoder, kvantitativa forskningsmetoder - design och grundläggande statistik, kvalitativa forskningsmetoder, forskningsetik och sekretess, personuppgiftslagen, skriftlig och muntlig presentationsteknik, granskning av andras vetenskapliga arbeten, att söka pengar för en vetenskaplig studie, etc.
    Kursen bygger mycket på strukturerade hemstudier, grupparbeten och gemensamma diskussioner kring olika exempel. Vi försöker ha roligt medan vi lär oss! Kursen har en egen lösenordsskyddad hemsida där man kan läsa referat av vad som gjordes vid senaste kurstillfället. Det finns platser kvar. Vill du gå grundkursen och vara säker på att få plats då är det dags att skicka in ansökan snarast! Sprid gärna information om kursen.

4) OM WEBBPLATSEN

Adressen till webbplatsen för forskningsmetodik är:

5) OM INFOBREVET

Senaste infobrevet

OBS!! - Byter du e-post adress? Då är det viktigt att du skickar ett e-post och berättar så vi kan hålla vår adresslista aktuell. - OBS!!

Detta infobrev skickas ut ungefär en gång i kvartalet. Om du vill sluta prenumerera på detta informationsbrev så skicka ett svar på detta e-brev med texten: "Sluta prenumerera".

Vänliga hälsningar

Ronny Gunnarsson
Distriktsläkare

Avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa / Allmänmedicin
Institutionen för Medicin
Sahlgrenska akademien
Göteborgs Universitet